Опуштена кожа по слабеење: Што влијае врз нејзиното затегнување?

Структурни промени во архитектурата на кожата по губење на тежината

Интегритетот и еластичноста на кожата зависат од комплексната организација на екстрацелуларниот матрикс (ECM) во дермисот. Колагенот од тип I сочинува приближно 80% до 90% од вкупниот кожен колаген како хетеротример од два α1(I) синџири и еден α2(I) синџир, обезбедувајќи затегнувачка цврстина, додека колагенот од тип III сочинува околу 15% како хомотример од три α1 синџири, давајќи му на ткивото растегливост [26]. Од раното возрасно доба, базалната синтеза на колаген се намалува за околу 1,0% до 1,5% годишно со опаѓањето на активноста на дермалните фибробласти [26].

Масивното губење на телесна тежина (MWL) предизвикува длабоки, трајни промени во дермалната архитектура. Хистолошките испитувања покажуваат дека кожата кај пациенти по масивно губење на тежина покажува максимална затегнувачка цврстина од само 13,31 MPa, во споредба со приближно 23,93 MPa кај кожа со нормална тежина и 24,98 MPa кај морбидно дебела кожа [1]. Ова функционално оштетување одговара на структурно нарушување во организацијата на колагенот: кожата по MWL покажува густина на колаген во папиларниот дермис од 56,22% ± 6,74% (дебелина: 1,19 ± 0,38 μm) и густина на колаген во ретикуларниот дермис од 59,94% ± 2,42% (дебелина: 5,16 ± 1,66 μm), придружени со фрагментирани, нефункционални еластични влакна [1].

Времетраењето на продолжената механичка експанзија пред намалувањето на тежината игра одлучувачка улога во трајната деградација на еластинот. Биопсиите на абдоминална кожа откриваат дека лицата со над 10 години дебелина имаат 50% помалку функционални еластински влакна во споредба со лицата со помалку од 5 години дебелина, по прилагодувањето за возраста [17]. Хистолошките споредби помеѓу кохортите со хируршко масивно губење на тежина (SMWL) и нехируршко масивно губење на тежина (NSMWL) покажуваат дека содржината на дермални еластични влакна во абдоминалниот регион е значително повисока кај нехируршките пациенти (p = 0,029), и покрај еквивалентните намалувања на вкупната содржина на колаген и идентичната епидермална дебелина помеѓу групите [19].

Брзина и обем на губење на тежината

Брзината и вкупниот обем на намалување на телесната маса директно влијаат врз степенот на резидуален ткивен вишок. Намалувањето на тежината од 20 фунти или помалку обично претставува минимален ризик од лабавост по намалувањето, додека намалувањата над 50 фунти значително ја зголемуваат зачестеноста на овеснување поради структурно оптоварување на влакната [14]. Кога намалувањето на тежината надминува 100 фунти, возраста на пациентот е над 40 години, а брзината на губење надминува 2 фунти неделно, предвидената стапка на забележлив вишок кожа достигнува 91% [3].

Брзината на слабеење делува како независен биомеханички стресор врз ретракцијата на ткивото:

• Брзото губење на тежина (≥3 фунти неделно) резултира со 3,2 пати повисоки стапки на вишок кожа во споредба со постепено намалување од 1,5 фунти неделно [3].
• Податоците од контролирани студии покажуваат дека губењето тежина со темпо од >2 фунти неделно води до 40% поголема резидуална лабавост на кожата на 18 месеци по намалувањето во споредба со губење од 1 до 1,5 фунти неделно при идентична вкупна загубена маса [17].
• Кај пациентите кои земаат агонисти на GLP-1 рецепторите, брзото намалување на волуменот на ткивото резултира со тоа што 23% до 31% од пациентите пријавуваат забележливо олабавена кожа [3].

Компаративните повеќегодишни анализи покажуваат дека метаболичката баријатриска хирургија дава просечно губење на тежината од 58 фунти (24% вкупно губење на тежината) по две години, во споредба со 12 фунти (4,7% вкупно губење на тежината) кај GLP-1 терапиите препишани за ≥6 месеци [8]. На 24 месеци, баријатриската хирургија постигнува прилагодено релативно намалување на масната маса од 49,7% и намалување на безмасната маса од 11,7% (сооднос на безмасна маса спрема масна маса од 2,0), во споредба со намалување на масната маса од 18,0% и намалување на безмасната маса од 3,3% кај терапиите со GLP-1 (сооднос од 1,5) [7]. И покрај овие поволни соодноси на чиста телесна маса, самата брзина и обем на губење на ткиво кај баријатриските пациенти често го надминуваат биолошкиот максимум на дермална ретракција, оставајќи го задоволството на пациентите од спонтаното повлекување на кожата помеѓу 18% и 31% кај различни хируршки кохорти [17].

Механобиологија и тренинг со оптоварување

Дермалните фибробласти зависат од физичка механотрансдукција за регулирање на синтезата на матриксот. Механичките сигнали — вклучувајќи истегнување, стрес на смолкнување на течности и хидростатски притисок (кој се движи од −4 cmH2O во нормални физиолошки услови до 25–40 cmH2O при едем) — се трансдуцираат преку механосензитивни ефектори како што се интегрините, Piezo1/2 каналите, TRPV4 и транскрипциските коактиватори YAP и TAZ [5]. Култивираните фибробласти на крути матрикси покажуваат нуклеарна акумулација на YAP и TAZ, поттикнувајќи пролиферација и ремоделирање на ECM преку таргети како што е PAI-1, независно од канонските Hippo или TGF-β киназни патишта [4]. Кај кожа што нормално старее, намалената механичка тензија се манифестира преку намалено ширење на фибробластите (0,5 ± 0,3 наспроти 1,0 ± 0,3 кај млада кожа) и намалено прицврстување за колагенските снопови (58 ± 8% наспроти 78 ± 6%), што директно корелира со намалената синтеза на проколаген (56 ± 8 ng/ml наспроти 82 ± 16 ng/ml) [25].

Интервенциите со вежбање се спротивставуваат на ова опаѓање преку стимулирање на механосензитивните патишта и структурното ремоделирање. Едно 16-неделно клиничко испитување кај жени на средна возраст покажа дека и аеробниот тренинг (AT) и тренингот со оптоварување (RT) значително ја подобриле еластичноста на кожата (соодносот Ur/Uf се зголемил од 0,32 ± 0,01 на 0,36 ± 0,01 со AT, и на 0,38 ± 0,01 со RT), истовремено намалувајќи ја стапката на нискоехогени пиксели во горниот дермис [22]. Сепак, само тренингот со оптоварување уникатно ја зголемил дебелината на дермисот и ја зголемил апендикуларната чиста маса на меко ткиво (од 15,4 ± 0,3 kg на 15,7 ± 0,3 kg, p < 0,01), додека аеробниот тренинг не предизвикал промени во дебелината на дермисот [22].

На клеточно ниво, циркулирачката плазма од субјекти по тренинг со оптоварување директно ја зголемува генската експресија во дермалните фибробласти за структурни ECM протеини:

• И AT и RT ги стимулираат COL3A1, COL6A1, COL14A1, HAS2, DCN, VCAN и CHPF [22].
• RT уникатно ја зголемува транскрипцијата на бигликан (BGN) и CHSY1, промовирајќи густа протеогликанска матриксна организација [22].
• Прогресивниот тренинг со оптоварување (3 до 4 тренинзи неделно) ја зголемува локалната дермална дебелина до 12% во активно тренираните анатомски зони во споредба со 2% кај нетренираните контроли [3, 16].

Хипертрофичниот тренинг со оптоварување директно го поддржува слојот на хиподермисот преку зголемување на подлежечкиот скелетен мускул, што делумно го пополнува структурниот простор создаден со трошењето на супкутаното масно ткиво и ја подобрува регионалната тензија на ткивото [15].

Нехируршки фактори и физиолошки временски рамки

Природното кожно ремоделирање и ткивната ретракција продолжуваат 12 до 24 месеци по постигнување на стабилна тежина [2]. Ендогеното ремоделирање на матриксот и синтезата на фибробластите бараат соодветна клеточна хидратација (кожните клетки содржат приближно 64% вода, поддржано со консумирање ≥2 литри течности дневно) заедно со системски животни фактори [15]. Пушењето цигари сериозно го компромитира структурното закрепнување преку намалување на дермалната синтеза на колаген за 18% до 22% и двојно зголемување на активноста на матриксните металопротеинази (MMP-1 и MMP-3), кои ги разградуваат колагенските фибрили [3, 26].

Нехируршките модалитети (на пр. радиофреквенција) индуцираат термичка микроповреда за да промовираат неоколагенеза на колаген од тип I и тип III, давајќи маркери за подобрување од 70% до 75% кај блага до умерена лабавост на кожата на 3 месеци [16]. Сепак, неинвазивните терапии се ефикасни пред сè за блага до умерена лабавост според скалата на Стоукс [2]. Тие не можат да ги надминат апсолутните структурни дефицити поврзани со масивно намалување на тежината (>100 фунти или пад на БМИ >10), каде што нефункционалните еластински влакна и нарушената архитектура на ECM предизвикуваат перзистентен ткивен вишок [16, 17].

Кога е индицирана хируршка интервенција за ексцизија на вишокот ткивни набори, клиничките упатства наложуваат чекање од најмалку 18 месеци по баријатриската хирургија, вклучувајќи најмалку 6 месеци стабилна телесна тежина [13]. Процедурите за контурирање на телото се изведуваат кај 6% до 21% од постбаријатриските пациенти, при што абдоминопластиката е најчеста, проследена со мастопексија [19]. Постбаријатриските пациенти кои се подложуваат на реконструктивни процедури имаат специфичен профил на компликации во споредба со другите популации, покажувајќи повисоки вкупни стапки на компликации (63,3% наспроти 23,3% кај корисници на GLP-1 и 10,0% кај нормални контроли) и зголемени стапки на сером (30,0%), што рефлектира изменета микроваскуларна перфузија и кревкост на ECM [9].