Ohlapna koža po izgubi teže: kaj vpliva na krčenje kože?

Strukturne spremembe v arhitekturi kože po izgubi telesne mase

Celovitost in elastičnost kože sta odvisni od kompleksne organizacije zunajceličnega matriksa (ECM) znotraj usnjice (dermisa). Kolagen tipa I predstavlja približno 80 % do 90 % celotnega kožnega kolagena kot heterotrimer dveh verig α1(I) in ene verige α2(I), kar zagotavlja natezno trdnost, medtem ko kolagen tipa III predstavlja približno 15 % kot homotrimer treh verig α1 in tkivu daje raztegljivost [26]. Od zgodnje odraslosti se izhodiščna sinteza kolagena letno zmanjša za približno 1,0 % do 1,5 %, saj aktivnost dermalnih fibroblastov upada [26].

Masivna izguba telesne mase (MWL) povzroči globoke, trajne spremembe v arhitekturi usnjice. Histološke preiskave kažejo, da ima koža bolnikov po masivni izgubi telesne mase končno natezno trdnost le 13,31 MPa v primerjavi s približno 23,93 MPa pri koži z normalno telesno maso in 24,98 MPa pri koži z morbidno debelostjo [1]. Ta funkcionalna okvara ustreza strukturni motnji v organizaciji kolagena: koža po MWL kaže gostoto kolagena v papilarni usnjici 56,22 % ± 6,74 % (debelina: 1,19 ± 0,38 μm) in gostoto kolagena v retikularni usnjici 59,94 % ± 2,42 % (debelina: 5,16 ± 1,66 μm), kar spremljajo fragmentirana, nefunkcionalna elastična vlakna [1].

Trajanje dolgotrajne mehanske razteznosti pred zmanjšanjem telesne mase ima odločilno vlogo pri trajni degradaciji elastina. Biopsije trebušne kože razkrivajo, da imajo posamezniki z več kot 10 leti debelosti 50 % manj funkcionalnih elastinskih vlaken kot posamezniki z manj kot 5 leti debelosti, po prilagoditvi glede na starost [17]. Histološke primerjave med kohortami s kirurško masivno izgubo telesne mase (SMWL) in nekirurško masivno izgubo telesne mase (NSMWL) kažejo, da je vsebnost elastičnih vlaken v usnjici na trebušnem predelu bistveno višja pri nekirurških bolnikih (p = 0,029), kljub enakemu zmanjšanju celotne vsebnosti kolagena in identični debelini povrhnjice med skupinama [19].

Hitrost in obseg izgube telesne mase

Hitrost in celotni obseg zmanjšanja mase neposredno vplivata na stopnjo preostalega odvečnega tkiva. Izguba telesne mase do 9 kg (20 funtov) običajno predstavlja minimalno tveganje za ohlapnost po zmanjšanju mase, medtem ko izgube nad 23 kg (50 funtov) znatno povečajo pojavnost povešanja zaradi strukturne obremenitve vlaken [14]. Ko zmanjšanje mase preseže 45 kg (100 funtov), starost bolnika preseže 40 let in hitrost izgube preseže 0,9 kg (2 funta) na teden, napovedana stopnja opaznega presežka kože doseže 91 % [3].

Hitrost hujšanja deluje kot neodvisen biomehanski stresor na retrakcijo tkiva:

• Hitra izguba telesne mase (≥1,4 kg oz. 3 funte na teden) povzroči 3,2-krat višjo stopnjo odvečne kože v primerjavi s postopnim zmanjševanjem za 0,7 kg (1,5 funta) na teden [3].
• Podatki iz kontroliranih preskušanj kažejo, da izguba telesne mase s hitrostjo >0,9 kg (>2 funta) na teden privede do 40 % večje preostale ohlapnosti kože 18 mesecev po zmanjšanju v primerjavi z izgubo 0,45 do 0,7 kg (1 do 1,5 funta) na teden pri enaki skupni izgubljeni masi [17].
• Med bolniki, ki jemljejo agoniste receptorjev GLP-1, hitro zmanjšanje volumna tkiva privede do tega, da 23 % do 31 % bolnikov poroča o opazno ohlapni koži [3].

Primerjalne večletne analize kažejo, da presnovna bariatrična kirurgija povzroči povprečno izgubo telesne mase 26,3 kg oz. 58 funtov (24 % celotne izgube telesne mase) po dveh letih v primerjavi s 5,4 kg oz. 12 funti (4,7 % celotne izgube telesne mase) pri shemah GLP-1, predpisanih za ≥6 mesecev [8]. Po 24 mesecih bariatrična kirurgija doseže prilagojeno relativno zmanjšanje maščobne mase za 49,7 % in zmanjšanje pustega tkiva (brezmaščobne mase) za 11,7 % (razmerje med brezmaščobno maso in maščobno maso 2,0) v primerjavi z 18,0-odstotnim zmanjšanjem maščobne mase in 3,3-odstotnim zmanjšanjem brezmaščobne mase pri terapijah z GLP-1 (razmerje 1,5) [7]. Kljub tem ugodnim razmerjem puste mase sama hitrost in obseg izgube tkiva pri bariatričnih bolnikih pogosto presežeta biološko mejo retrakcije usnjice, zaradi česar je zadovoljstvo bolnikov s spontano retrakcijo kože med 18 % in 31 % v različnih kirurških kohortah [17].

Mehanobiologija in trening za moč

Dermalni fibroblasti so za uravnavanje sinteze matriksa odvisni od fizikalne mehanotransdukcije. Mehanski dražljaji – vključno z nateznim raztezanjem, strižno napetostjo tekočine in hidrostatskim tlakom (ki se giblje od −4 cmH2O v normalnih fizioloških pogojih do 25–40 cmH2O pri edemu) – se prenašajo prek mehanosenzitivnih efektorjev, kot so integrini, kanali Piezo1/2, TRPV4 ter transkripcijska koaktivatorja YAP in TAZ [5]. Kultivirani fibroblasti na togih matriksih kažejo jedrno kopičenje YAP in TAZ, kar spodbuja proliferacijo in remodelacijo ECM prek tarč nižje v signalni poti, kot je PAI-1, neodvisno od kanoničnih kinaznih poti Hippo ali TGF-β [4]. V normalno starajoči se koži se zmanjšana mehanska napetost kaže v zmanjšanem razpiranju fibroblastov (0,5 ± 0,3 proti 1,0 ± 0,3 v mladi koži) in zmanjšani pritrditvi na kolagenske snope (58 ± 8 % proti 78 ± 6 %), kar neposredno korelira z zmanjšano sintezo prokolagena (56 ± 8 ng/ml proti 82 ± 16 ng/ml) [25].

Vadbene intervencije ta upad zavirajo s spodbujanjem mehanosenzitivnih poti in strukturne remodelacije. 16-tedensko klinično preskušanje pri ženskah srednjih let je pokazalo, da sta tako aerobna vadba (AT) kot trening za moč (RT) znatno izboljšala elastičnost kože (razmerje Ur/Uf se je povečalo z 0,32 ± 0,01 na 0,36 ± 0,01 pri AT in na 0,38 ± 0,01 pri RT), hkrati pa zmanjšala delež nizkoehogenih pikslov v zgornji usnjici [22]. Vendar pa je zgolj trening za moč povečal debelino usnjice in povečal apendikularno pusto mehko tkivno maso (s 15,4 ± 0,3 kg na 15,7 ± 0,3 kg, p < 0,01), medtem ko aerobna vadba ni povzročila sprememb v debelini usnjice [22].

Na celični ravni cirkulirajoča plazma oseb po treningu za moč neposredno poveča izražanje genov za strukturne proteine ECM v dermalnih fibroblastih:

• Tako AT kot RT spodbujata COL3A1, COL6A1, COL14A1, HAS2, DCN, VCAN in CHPF [22].
• RT edinstveno poveča transkripcijo biglikana (BGN) in CHSY1, kar spodbuja gosto organizacijo proteoglikanskega matriksa [22].
• Progresivni trening za moč (3 do 4 vadbene enote tedensko) poveča lokalno debelino usnjice do 12 % na aktivno treniranih anatomskih področjih v primerjavi z 2 % pri netreniranih kontrolah [3, 16].

Hipertrofični trening za moč neposredno podpira plast podkožja (hipodermis) s povečanjem spodaj ležečih skeletnih mišic, kar delno zapolni strukturni prostor, ki nastane ob izgubi podkožnega maščobnega tkiva, in izboljša regionalno napetost tkiva [15].

Nekirurški dejavniki in fiziološki časovni okviri

Naravna remodelacija kože in retrakcija tkiva se nadaljujeta še 12 do 24 mesecev po doseganju stabilne telesne mase [2]. Endogena remodelacija matriksa in sinteza fibroblastov zahtevata ustrezno celično hidracijo (kožne celice vsebujejo približno 64 % vode, kar podpiramo z vnosom ≥2 litrov tekočine dnevno) ter upoštevanje sistemskih dejavnikov življenjskega sloga [15]. Kajenje cigaret resno ogroža strukturno obnovo, saj zmanjšuje sintezo kolagena v usnjici za 18 % do 22 % in podvoji aktivnost matričnih metaloproteinaz (MMP-1 in MMP-3), ki razgrajujejo kolagenske fibrile [3, 26].

Nekirurške metode (npr. radiofrekvenca) povzročijo toplotne mikropoškodbe, ki spodbujajo neokolagenezo kolagena tipa I in tipa III, kar po 3 mesecih prinese 70 % do 75 % izboljšanje pri blagi do zmerni ohlapnosti kože [16]. Vendar so neinvazivne terapije učinkovite predvsem pri blagi do zmerni ohlapnosti po Stokesovi lestvici [2]. Ne morejo odpraviti absolutnih strukturnih primanjkljajev, povezanih z masivnim zmanjšanjem telesne mase (>45 kg oz. >100 funtov ali padec ITM za >10), kjer nefunkcionalna elastinska vlakna in porušena arhitektura ECM povzročajo trajno odvečno tkivo [16, 17].

Kadar je indiciran kirurški poseg za izrez odvečnih kožnih gub, klinične smernice narekujejo čakanje vsaj 18 mesecev po bariatrični operaciji, vključno z vsaj 6 meseci stabilne telesne mase [13]. Postopki preoblikovanja telesa (body contouring) se izvedejo pri 6 % do 21 % postbariatričnih bolnikov, pri čemer je najpogostejša abdominoplastika, sledi pa ji mastopeksija [19]. Postbariatrični bolniki, ki prestanejo rekonstruktivne posege, imajo drugačen profil zapletov v primerjavi z drugimi populacijami, saj kažejo višjo skupno stopnjo zapletov (63,3 % proti 23,3 % pri uporabnikih GLP-1 in 10,0 % pri normalnih kontrolah) ter povečano stopnjo seromov (30,0 %), kar odraža spremenjeno mikrovaskularno perfuzijo in krhkost ECM [9].