Kulit Kendur Selepas Penurunan Berat Badan: Apa yang Mempengaruhi Pengecutan Kulit?

Perubahan Struktur dalam Seni Bina Kulit Selepas Penurunan Berat Badan

Integriti dan keanjalan kutaneus bergantung pada susunan kompleks matriks ekstrasel (ECM) di dalam dermis. Kolagen Jenis I membentuk kira-kira 80% hingga 90% daripada jumlah kolagen kutaneus sebagai heterotrimer daripada dua rantai α1(I) dan satu rantai α2(I), yang membekalkan kekuatan tegangan, manakala kolagen Jenis III membentuk kira-kira 15% sebagai homotrimer daripada tiga rantai α1, memberikan kebolehan regangan tisu [26]. Bermula dari awal usia dewasa, sintesis kolagen asas merosot kira-kira 1.0% hingga 1.5% setiap tahun apabila aktiviti fibroblas dermis berkurangan [26].

Penurunan berat badan secara besar-besaran (MWL) mendorong perubahan mendalam dan kekal dalam seni bina dermis. Pemeriksaan histologi menunjukkan bahawa kulit daripada pesakit pascapenurunan berat badan besar-besaran mempamerkan kekuatan tegangan muktamad hanya 13.31 MPa, berbanding kira-kira 23.93 MPa pada kulit berat badan normal dan 24.98 MPa pada kulit obes morbid [1]. Kemerosotan fungsian ini sepadan dengan gangguan struktur dalam susunan kolagen: kulit pasca-MWL menunjukkan ketumpatan kolagen dermis papilari sebanyak 56.22% ± 6.74% (ketebalan: 1.19 ± 0.38 μm) dan ketumpatan kolagen dermis retikular sebanyak 59.94% ± 2.42% (ketebalan: 5.16 ± 1.66 μm), disertai oleh gentian elastik yang berpecah-belah dan tidak berfungsi [1].

Tempoh regangan mekanikal berpanjangan sebelum penurunan berat badan memainkan peranan penting dalam degradasi elastin yang kekal. Biopsi kulit abdomen mendedahkan bahawa individu yang mengalami obesiti selama lebih 10 tahun mempunyai 50% kurang gentian elastin berfungsi berbanding individu dengan obesiti kurang daripada 5 tahun, selepas pelarasan untuk umur [17]. Perbandingan histologi antara kohort penurunan berat badan pembedahan (SMWL) dan bukan pembedahan (NSMWL) menunjukkan bahawa kandungan gentian elastik dermis di bahagian abdomen adalah jauh lebih tinggi pada pesakit bukan pembedahan (p = 0.029), walaupun pengurangan dalam jumlah kandungan kolagen adalah setara dan ketebalan epidermis adalah serupa antara kedua-dua kumpulan [19].

Kelajuan dan Magnitud Penurunan Berat Badan

Kadar dan magnitud keseluruhan pengurangan berat badan secara langsung mempengaruhi tahap kelebihan tisu sisa. Penurunan berat badan sebanyak 20 paun atau kurang biasanya menimbulkan risiko kelonggaran pascapengurangan yang minimum, manakala penurunan melebihi 50 paun meningkatkan insiden kendur dengan ketara akibat ketegangan gentian struktur [14]. Apabila penurunan berat badan melebihi 100 paun, umur pesakit melebihi 40 tahun, dan kadar penurunan melebihi 2 paun seminggu, kadar ramalan lebihan kulit yang ketara mencecah 91% [3].

Kadar penurunan bertindak sebagai stresor biomekanikal bebas terhadap pengecutan tisu:

• Penurunan berat badan yang pantas (≥3 paun seminggu) mengakibatkan kadar lebihan kulit 3.2 kali lebih tinggi berbanding pengurangan secara beransur-ansur sebanyak 1.5 paun seminggu [3].
• Data ujian terkawal menunjukkan bahawa penurunan berat badan pada kadar >2 paun seminggu membawa kepada 40% lebih banyak kelonggaran kulit sisa pada 18 bulan pascapengurangan berbanding penurunan 1 hingga 1.5 paun seminggu bagi jumlah jisim hilang yang sama [17].
• Dalam kalangan pesakit yang mengambil agonis reseptor GLP-1, deflasi isi padu tisu yang pantas mengakibatkan 23% hingga 31% pesakit melaporkan kulit kendur yang ketara [3].

Analisis perbandingan berbilang tahun menunjukkan bahawa pembedahan bariatrik metabolik menghasilkan purata penurunan berat badan sebanyak 58 paun (24% daripada jumlah berat badan) pada dua tahun, berbanding 12 paun (4.7% daripada jumlah berat badan) untuk rejimen GLP-1 yang dipreskripsikan selama ≥6 bulan [8]. Pada 24 bulan, pembedahan bariatrik mencapai pengurangan jisim lemak relatif terlaras sebanyak 49.7% dan pengurangan jisim bebas lemak sebanyak 11.7% (nisbah jisim bebas lemak kepada jisim lemak sebanyak 2.0), berbanding pengurangan jisim lemak sebanyak 18.0% dan pengurangan jisim bebas lemak sebanyak 3.3% untuk terapi GLP-1 (nisbah 1.5) [7]. Di sebalik nisbah jisim tanpa lemak yang baik ini, kelajuan dan jumlah penyusutan tisu yang begitu drastik pada pesakit bariatrik sering kali melebihi had biologi pengecutan dermis, menyebabkan kepuasan pesakit terhadap pengecutan kulit secara spontan berada antara 18% dan 31% merentas pelbagai kohort pembedahan [17].

Mekanobiologi dan Latihan Rintangan

Fibroblas dermis bergantung pada mekanotransduksi fizikal untuk mengawal selia sintesis matriks. Isyarat mekanikal—termasuk regangan tegangan, tegasan ricih bendalir, dan tekanan hidrostatik (yang berkisar daripada −4 cmH2O dalam keadaan fisiologi normal hingga 25–40 cmH2O dalam edema)—ditransduksikan melalui efektor peka mekanikal seperti integrin, saluran Piezo1/2, TRPV4, serta ko-pengaktif transkripsi YAP dan TAZ [5]. Fibroblas yang dikultur pada matriks tegar menunjukkan pengumpulan nuklear YAP dan TAZ, yang memacu percambahan dan pemodelan semula ECM melalui sasaran hiliran seperti PAI-1 secara bebas daripada laluan kinase Hippo atau TGF-β kanonik [4]. Pada kulit penuaan normal, pengurangan ketegangan mekanikal dibuktikan oleh penurunan perebakan fibroblas (0.5 ± 0.3 berbanding 1.0 ± 0.3 pada kulit muda) dan pengurangan pelekatan pada berkas kolagen (58 ± 8% berbanding 78 ± 6%), yang berkorelasi secara langsung dengan sintesis prokolagen yang berkurangan (56 ± 8 ng/ml berbanding 82 ± 16 ng/ml) [25].

Intervensi senaman mengatasi kemerosotan ini dengan merangsang laluan peka mekanikal dan pemodelan semula struktur. Ujian klinikal selama 16 minggu dalam kalangan wanita pertengahan umur menunjukkan bahawa kedua-dua latihan aerobik (AT) dan latihan rintangan (RT) meningkatkan keanjalan kulit secara signifikan (nisbah Ur/Uf meningkat daripada 0.32 ± 0.01 kepada 0.36 ± 0.01 dengan AT, dan kepada 0.38 ± 0.01 dengan RT) di samping mengurangkan kadar piksel rendah ekogenik dermis atas [22]. Walau bagaimanapun, latihan rintangan secara unik meningkatkan ketebalan dermis dan meningkatkan jisim tisu lembut tanpa lemak apendikular (15.4 ± 0.3 kg kepada 15.7 ± 0.3 kg, p < 0.01), manakala latihan aerobik tidak menghasilkan sebarang perubahan dalam ketebalan dermis [22].

Pada peringkat sel, plasma yang beredar daripada subjek pascalatihan rintangan secara langsung meningkatkan kawal atur ekspresi gen fibroblas dermis untuk protein struktur ECM:

• Kedua-dua AT dan RT merangsang COL3A1, COL6A1, COL14A1, HAS2, DCN, VCAN, dan CHPF [22].
• RT secara unik meningkatkan transkripsi biglikan (BGN) dan CHSY1, menggalakkan susunan matriks proteoglikan yang padat [22].
• Latihan rintangan progresif (3 hingga 4 sesi setiap minggu) meningkatkan ketebalan dermis setempat sehingga 12% di kawasan anatomi yang dilatih secara aktif berbanding 2% pada kawalan yang tidak terlatih [3, 16].

Latihan rintangan hipertrofi secara langsung menyokong lapisan hipodermis dengan mengembangkan otot rangka di bawahnya, yang sebahagiannya mengisi ruang struktur yang terhasil akibat pengurangan tisu adipos subkutaneus dan meningkatkan ketegangan tisu serantau [15].

Faktor Bukan Pembedahan dan Tempoh Masa Fisiologi

Pemodelan semula kutaneus secara semula jadi dan pengecutan tisu berterusan selama 12 hingga 24 bulan selepas mencapai kestabilan berat badan [2]. Pemodelan semula matriks endogen dan sintesis fibroblas memerlukan penghidratan selular yang mencukupi (sel kulit mengandungi kira-kira 64% air, disokong oleh pengambilan ≥2 liter cecair setiap hari) di samping pertimbangan gaya hidup sistemik [15]. Tabiat merokok menjejaskan pemulihan struktur secara teruk dengan mengurangkan sintesis kolagen dermis sebanyak 18% hingga 22% dan menggandakan aktiviti metaloproteinase matriks (MMP-1 dan MMP-3), yang menguraikan fibril kolagen [3, 26].

Modaliti bukan pembedahan (cth., frekuensi radio) mencetuskan kecederaan mikro terma untuk menggalakkan neokolagenesis kolagen Jenis I dan Jenis III, menghasilkan penanda peningkatan sebanyak 70% hingga 75% bagi kelonggaran kulit ringan hingga sederhana pada 3 bulan [16]. Walau bagaimanapun, terapi bukan invasif berkesan terutamanya untuk kelonggaran ringan hingga sederhana pada Skala Stokes [2]. Terapi ini tidak dapat mengatasi defisit struktur mutlak yang dikaitkan dengan penurunan berat badan besar-besaran (>100 paun atau penurunan BMI >10), di mana gentian elastin yang tidak berfungsi dan seni bina ECM yang terganggu menyebabkan lebihan tisu yang berterusan [16, 17].

Apabila intervensi pembedahan ditunjukkan untuk membuang lipatan tisu berlebihan, garis panduan klinikal mewajibkan menunggu sekurang-kurangnya 18 bulan selepas pembedahan bariatrik, termasuk sekurang-kurangnya 6 bulan berat badan yang stabil [13]. Prosedur pembentukan kontur badan berlaku dalam 6% hingga 21% pesakit pascabariatrik, dengan abdominoplasti merupakan prosedur paling lazim, diikuti oleh mastopeksi [19]. Pesakit pascabariatrik yang menjalani prosedur rekonstruktif membawa profil komplikasi yang berbeza berbanding populasi lain, mempamerkan kadar komplikasi keseluruhan yang lebih tinggi (63.3% berbanding 23.3% pada pengguna GLP-1 dan 10.0% pada kawalan normal) serta peningkatan kadar seroma (30.0%), yang mencerminkan perfusi mikrovaskular yang terjejas dan kerapuhan ECM [9].