Nokarājusies āda pēc svara zuduma: kas ietekmē ādas saraušanos?

Strukturālās izmaiņas ādas arhitektūrā pēc svara zuduma

Ādas integritāte un elastība ir atkarīga no ekstracelulārās matrices (ECM) kompleksās organizācijas dermā. I tipa kolagēns veido aptuveni 80% līdz 90% no kopējā ādas kolagēna kā divu α1(I) ķēžu un vienas α2(I) ķēdes heterotrimērs, nodrošinot stiepes izturību, savukārt III tipa kolagēns veido aptuveni 15% kā trīs α1 ķēžu homotrimērs, piešķirot audiem elastīgu stiepjamību [26]. Sākot no agrīna pieaugušo vecuma, bāzes kolagēna sintēze samazinās par aptuveni 1,0% līdz 1,5% gadā, mazinoties dermas fibroblastu aktivitātei [26].

Masīvs svara zudums (MWL) izraisa dziļas un paliekošas izmaiņas dermas arhitektūrā. Histoloģiskie izmeklējumi liecina, ka pacientu ādai pēc masīva svara zuduma galīgā stiepes izturība ir tikai 13,31 MPa, salīdzinot ar aptuveni 23,93 MPa normāla svara ādai un 24,98 MPa morbidās aptaukošanās ādai [1]. Šis funkcionālais traucējums atbilst strukturāliem traucējumiem kolagēna organizācijā: pēc MWL ādai papilārajā dermā kolagēna blīvums ir 56,22% ± 6,74% (biezums: 1,19 ± 0,38 μm) un retikulārajā dermā kolagēna blīvums ir 59,94% ± 2,42% (biezums: 5,16 ± 1,66 μm), ko papildina fragmentētas, nefunkcionālas elastīgās šķiedras [1].

Ilgstošas mehāniskās iestiepšanas ilgumam pirms svara samazināšanas ir izšķiroša nozīme neatgriezeniskā elastīna degradācijā. Vēdera ādas biopsijas atklāj, ka personām ar aptaukošanos ilgāk par 10 gadiem ir par 50% mazāk funkcionālu elastīna šķiedru nekā personām ar aptaukošanos mazāk par 5 gadiem, koriģējot pēc vecuma [17]. Histoloģiskie salīdzinājumi starp ķirurģiska masīva svara zuduma (SMWL) un neķirurģiska masīva svara zuduma (NSMWL) kohortām parāda, ka dermas elastīgo šķiedru daudzums vēdera rajonā ir ievērojami lielāks neķirurģiskajiem pacientiem (p = 0,029), neskatoties uz līdzvērtīgu kopējā kolagēna satura samazināšanos un identisku epidermas biezumu abās grupās [19].

Svara zuduma ātrums un apjoms

Mases samazināšanas ātrums un kopējais apjoms tieši ietekmē atlikušās audu redundances apmēru. Svara zudums līdz 20 mārciņām (apmēram 9 kg) parasti rada minimālu audu laxity (vaļīguma) risku pēc svara samazināšanas, savukārt samazinājums virs 50 mārciņām (apmēram 23 kg) būtiski palielina ādas nokarāšanās biežumu strukturālā šķiedru iestiepuma dēļ [14]. Ja svara samazinājums pārsniedz 100 mārciņas (apmēram 45 kg), pacienta vecums pārsniedz 40 gadus un svara zuduma temps pārsniedz 2 mārciņas (apmēram 0,9 kg) nedēļā, vērā ņemamas liekās ādas prognozējamais rādītājs sasniedz 91% [3].

Svara zuduma ātrums darbojas kā neatkarīgs biomehānisks stress audu retrakcijai:

• Straujš svara zudums (≥3 mārciņas jeb ~1,4 kg nedēļā) izraisa 3,2 reizes augstāku liekās ādas veidošanās biežumu, salīdzinot ar pakāpenisku samazinājumu par 1,5 mārciņām (~0,7 kg) nedēļā [3].
• Kontrolēto pētījumu dati liecina, ka svara zaudēšana ar ātrumu >2 mārciņas nedēļā izraisa par 40% lielāku atlikušo ādas atslābumu 18 mēnešus pēc svara samazināšanas, salīdzinot ar 1 līdz 1,5 mārciņām nedēļā pie identiskas kopējās zaudētās masas [17].
• Pacientiem, kuri lieto GLP-1 receptoru agonistus, straujas audu apjoma samazināšanās dēļ 23% līdz 31% pacientu ziņo par ievērojami vaļīgu ādu [3].

Salīdzinošās daudzgadu analīzes liecina, ka metaboliskā bariatriskā ķirurģija nodrošina vidējo svara zudumu par 58 mārciņām (24% no kopējā svara) pēc diviem gadiem, salīdzinot ar 12 mārciņām (4,7% no kopējā svara) GLP-1 režīmiem, kas nozīmēti uz ≥6 mēnešiem [8]. Pēc 24 mēnešiem bariatriskā ķirurģija panāk koriģētu relatīvo tauku masas samazinājumu par 49,7% un beztauku masas samazinājumu par 11,7% (beztauku masas attiecība pret tauku masu 2,0), salīdzinot ar 18,0% tauku masas samazinājumu un 3,3% beztauku masas samazinājumu GLP-1 terapiju gadījumā (attiecība 1,5) [7]. Neraugoties uz šīm labvēlīgajām liesās masas attiecībām, audu zuduma ātrums un apjoms bariatriskajiem pacientiem bieži pārsniedz dermas retrakcijas bioloģiskos griestus, kā rezultātā pacientu apmierinātība ar spontānu ādas savilkšanos dažādās ķirurģiskajās kohortās svārstās no 18% līdz 31% [17].

Mehanobioloģija un spēka treniņi

Dermas fibroblasti paļaujas uz fizisko mehanotransdukciju, lai regulētu matrices sintēzi. Mehāniskie signāli — tostarp stiepes spēks, šķidruma bīdes spriegums un hidrostatiskais spiediens (kas normālos fizioloģiskos apstākļos svārstās no −4 cmH2O līdz 25–40 cmH2O tūskas gadījumā) — tiek pārraidīti caur mehāniski jutīgiem efektoriem, piemēram, integrīniem, Piezo1/2 kanāliem, TRPV4 un transkripcijas koaktivatoriem YAP un TAZ [5]. Kultivētiem fibroblastiem uz stingrām matricēm novērojama YAP un TAZ kodola uzkrāšanās, veicinot proliferāciju un ECM remodelāciju caur pakārtotiem mērķiem, piemēram, PAI-1, neatkarīgi no kanoniskajiem Hippo vai TGF-β kināžu ceļiem [4]. Normāli novecojošā ādā samazināts mehāniskais iestiepums izpaužas kā samazināta fibroblastu izplešanās (0,5 ± 0,3 salīdzinājumā ar 1,0 ± 0,3 jaunā ādā) un samazināta piesaiste kolagēna kūlīšiem (58 ± 8% salīdzinājumā ar 78 ± 6%), kas tieši korelē ar samazinātu prokolagēna sintēzi (56 ± 8 ng/ml salīdzinājumā ar 82 ± 16 ng/ml) [25].

Treniņu iejaukšanās novērš šo lejupslīdi, stimulējot mehāniski jutīgos ceļus un strukturālo remodelāciju. 16 nedēļu klīniskais pētījums pusmūža sievietēm parādīja, ka gan aerobie treniņi (AT), gan spēka treniņi (RT) ievērojami uzlaboja ādas elastību (Ur/Uf attiecība palielinājās no 0,32 ± 0,01 līdz 0,36 ± 0,01 ar AT un līdz 0,38 ± 0,01 ar RT), vienlaikus samazinot augšējās dermas zemas ehogenitātes pikseļu īpatsvaru [22]. Tomēr spēka treniņi unikāli palielināja dermas biezumu un palielināja ekstremitāšu lieso mīksto audu masu (no 15,4 ± 0,3 kg līdz 15,7 ± 0,3 kg, p < 0,01), kamēr aerobie treniņi neizraisīja nekādas izmaiņas dermas biezumā [22].

Šūnu līmenī cirkulējošā plazma no personām pēc spēka treniņiem tieši pastiprina strukturālo ECM proteīnu dermas fibroblastu gēnu ekspresiju:

• Gan AT, gan RT stimulē COL3A1, COL6A1, COL14A1, HAS2, DCN, VCAN un CHPF [22].
• RT unikāli pastiprina biglikāna (BGN) un CHSY1 transkripciju, veicinot blīvu proteoglikānu matrices organizāciju [22].
• Progresīvās pārslodzes spēka treniņi (3 līdz 4 sesijas nedēļā) palielina lokālo dermas biezumu par līdz pat 12% aktīvi trenētajās anatomiskajās zonās, salīdzinot ar 2% netrenētām kontrolēm [3, 16].

Hipertrofiskie spēka treniņi tieši atbalsta hipodermas slāni, palielinot pamatā esošo skeleta muskuļu apjomu, kas daļēji aizpilda strukturālo telpu, kuru radījusi zemādas tauku izsīkšana, un uzlabo reģionālo audu spriegumu [15].

Neķirurģiskie faktori un fizioloģiskie laika rāmji

Dabiskā ādas remodelācija un audu retrakcija turpinās 12 līdz 24 mēnešus pēc svara stabilitātes sasniegšanas [2]. Endogēnai matrices remodelācijai un fibroblastu sintēzei ir nepieciešama atbilstoša šūnu hidratācija (ādas šūnas satur aptuveni 64% ūdens, ko uztur, patērējot ≥2 litrus šķidruma dienā) līdztekus sistēmiskiem dzīvesveida faktoriem [15]. Cigarešu smēķēšana smagi apdraud strukturālo atjaunošanos, samazinot dermas kolagēna sintēzi par 18% līdz 22% un divkāršojot matrices metaloproteināžu (MMP-1 un MMP-3) aktivitāti, kas noārda kolagēna fibrilas [3, 26].

Neķirurģiskās metodes (piemēram, radiofrekvence) izraisa termisku mikrotraumu, lai veicinātu I un III tipa kolagēna neokolaģenēzi, nodrošinot 70% līdz 75% uzlabojuma rādītājus viegla vai mērena ādas atslābuma gadījumā pēc 3 mēnešiem [16]. Tomēr neinvazīvās terapijas ir efektīvas galvenokārt viegla vai mērena atslābuma gadījumā pēc Stokes skalas [2]. Tās nespēj pārvarēt absolūtos strukturālos deficītus, kas saistīti ar masīvu svara samazināšanos (>100 mārciņām jeb >45 kg vai >10 ĶMI vienībām), kur nefunkcionālas elastīna šķiedras un izjaukta ECM arhitektūra izraisa pastāvīgu audu redundanci [16, 17].

Kad ir indicēta ķirurģiska iejaukšanās, lai izgrieztu liekās audu krokas, klīniskās vadlīnijas nosaka nogaidīt vismaz 18 mēnešus pēc bariatriskās operācijas, tostarp vismaz 6 mēnešus stabila ķermeņa svara [13]. Ķermeņa konturēšanas procedūras tiek veiktas 6% līdz 21% pacientu pēc bariatriskās operācijas, no kurām visbiežāk tiek veikta abdominoplastika, kam seko mastopeksija [19]. Postbariatriskajiem pacientiem, kuriem veic rekonstruktīvas procedūras, ir atšķirīgi komplikāciju profili salīdzinājumā ar citām populācijām — tiem ir augstāks kopējais komplikāciju līmenis (63,3% salīdzinājumā ar 23,3% GLP-1 lietotājiem un 10,0% normālām kontrolēm) un paaugstināts seromu veidošanās biežums (30,0%), kas atspoguļo izmainītu mikrovaskulāro perfūziju un ECM trauslumu [9].