Megereszkedett bőr fogyás után: mi befolyásolja a bőr visszahúzódását?

A bőr szerkezeti változásai a súlyvesztést követően

A bőr épsége és rugalmassága a dermiszben található extracelluláris mátrix (ECM) összetett szerkezetétől függ. Az I-es típusú kollagén a teljes bőr kollagénállományának mintegy 80–90%-át teszi ki két α1(I) és egy α2(I) láncból álló heterotrimerként, amely a szakítószilárdságot biztosítja, míg a III-as típusú kollagén hozzávetőleg 15%-ot alkot három α1 láncból álló homotrimerként, biztosítva a szövet tágulékonyságát [26]. A fiatal felnőttkortól kezdve a kollagén alapszintű szintézise évente mintegy 1,0–1,5%-kal csökken a dermális fibroblasztok aktivitásának mérséklődésével párhuzamosan [26].

A masszív súlyvesztés (MWL) mélyreható és maradandó változásokat idéz elő a dermisz szerkezetében. A szövettani vizsgálatok azt mutatják, hogy a masszív súlyvesztésen átesett páciensek bőrének végső szakítószilárdsága mindössze 13,31 MPa, szemben a normál testsúlyú bőr mintegy 23,93 MPa-os és a morbid elhízott bőr 24,98 MPa-os értékével [1]. Ez a funkcionális károsodás a kollagénszerkezet strukturális bomlásának felel meg: a masszív fogyás utáni bőrben a papilláris dermisz kollagénsűrűsége 56,22% ± 6,74% (vastagság: 1,19 ± 0,38 μm), a retikuláris dermisz kollagénsűrűsége pedig 59,94% ± 2,42% (vastagság: 5,16 ± 1,66 μm), amit töredezett, nem működőképes elasztikus rostok kísérnek [1].

A súlycsökkentést megelőző, elhúzódó mechanikai feszülés időtartama döntő szerepet játszik az elasztin végleges degradációjában. A hasi bőrbiopsziák tanúsága szerint a több mint 10 éve elhízott személyeknél az életkor korrigálása után 50%-kal kevesebb funkcionális elasztinrost található, mint az 5 évnél rövidebb ideje elhízottaknál [17]. A sebészeti úton történő masszív súlyvesztésen (SMWL) és a nem sebészeti masszív súlyvesztésen (NSMWL) átesett csoportok szövettani összehasonlítása kimutatta, hogy a hasi régió dermális elasztikusrost-tartalma szignifikánsan magasabb a nem műtéti úton fogyó pácienseknél (p = 0,029), annak ellenére, hogy a teljes kollagéntartalom csökkenése egyenértékű, az epidermisz vastagsága pedig azonos volt a csoportok között [19].

A fogyás sebessége és mértéke

A tömegcsökkenés üteme és teljes nagysága közvetlenül befolyásolja a fennmaradó felesleges szövet mennyiségét. A legfeljebb 20 fontos (kb. 9 kg) fogyás általában minimális kockázatot jelent a szöveti lazaság szempontjából, míg az 50 fontot (kb. 23 kg) meghaladó súlyvesztés a szerkezeti rostok túlnyúlása miatt lényegesen növeli a bőrmegereszkedés előfordulását [14]. Ha a súlyvesztés meghaladja a 100 fontot (kb. 45 kg), a páciens életkora 40 év feletti, és a fogyás üteme túllépi a heti 2 fontot (kb. 0,9 kg), a látható bőrfelesleg kialakulásának valószínűsége eléri a 91%-ot [3].

A fogyás üteme független biomechanikai stresszorként hat a szöveti visszahúzódásra:

• A gyors fogyás (≥ heti 3 font / kb. 1,4 kg) 3,2-szer magasabb arányban eredményez bőrfelesleget a heti 1,5 fontos (kb. 0,7 kg) fokozatos csökkenéshez képest [3].
• Kontrollált vizsgálati adatok igazolják, hogy a heti >2 fontos fogyás azonos össztömeg-vesztés mellett 40%-kal nagyobb visszamaradó bőrlazasághoz vezet a fogyás utáni 18. hónapban, mint a heti 1–1,5 fontos ütem [17].
• A GLP-1 receptor agonistákat szedő betegek körében a szöveti térfogat gyors csökkenése miatt a páciensek 23–31%-a számol be észrevehetően megereszkedett bőrről [3].

Az összehasonlító, többéves elemzések azt mutatják, hogy a metabolikus bariátriai műtét két év alatt átlagosan 58 font (a teljes testtömeg 24%-a) fogyást eredményez, szemben a legalább 6 hónapon át alkalmazott GLP-1 kúrák 12 fontos (a teljes testtömeg 4,7%-a) értékével [8]. A 24. hónapban a bariátriai műtéttel 49,7%-os korrigált relatív zsírtömeg-csökkenés és 11,7%-os zsírmentes testtömeg-csökkenés érhető el (a zsírmentes tömeg és a zsírtömeg aránya 2,0), míg a GLP-1 terápiák 18,0%-os zsírtömeg- és 3,3%-os zsírmentes testtömeg-csökkenést eredményeznek (1,5-ös arány) [7]. E kedvező zsírmentes tömegarányok ellenére a bariátriai pácienseknél a szövettérfogat-csökkenés puszta sebessége és volumene gyakran meghaladja a dermális visszahúzódás biológiai határait, így a spontán bőrvisszahúzódással való elégedettség csupán 18% és 31% között mozog a különböző műtéti csoportokban [17].

Mechanobiológia és ellenállásos edzés

A dermális fibroblasztok fizikai mechanotranszdukcióra támaszkodnak a mátrixszintézis szabályozásában. A mechanikai ingereket – beleértve a húzófeszültséget, a folyadék nyírófeszültségét és a hidrosztatikus nyomást (amely normál élettani körülmények között −4 vízcm, míg ödéma esetén 25–40 vízcm) – mechanoszenzitív effektorok közvetítik, mint például az integrinek, a Piezo1/2 csatornák, a TRPV4, valamint a YAP és TAZ transzkripciós koaktivátorok [5]. A merev mátrixon tenyésztett fibroblasztok a YAP és TAZ sejtmagi felhalmozódását mutatják, ami sejtproliferációt és ECM-átépülést indukál olyan downstream célpontokon keresztül, mint a PAI-1, függetlenül a kanonikus Hippo vagy TGF-β kináz útvonalaktól [4]. A normál módon öregedő bőrben a csökkent mechanikai feszültséget a fibroblasztok mérsékeltebb szétterülése (0,5 ± 0,3 a fiatal bőr 1,0 ± 0,3 értékével szemben) és a kollagénnyalábokhoz való gyengébb tapadása (58 ± 8% a 78 ± 6%-kal szemben) jelzi, ami közvetlenül korrelál a csökkent prokollagén-szintézissel (56 ± 8 ng/ml az 82 ± 16 ng/ml-rel szemben) [25].

Az edzésintervenciók a mechanoszenzitív útvonalak és a szerkezeti átépülés serkentésével ellensúlyozzák ezt a hanyatlást. Egy középkorú nők körében végzett 16 hetes klinikai vizsgálat kimutatta, hogy mind az aerob tréning (AT), mind az ellenállásos edzés (RT) szignifikánsan javította a bőr rugalmasságát (az Ur/Uf arány 0,32 ± 0,01-ről 0,36 ± 0,01-re nőtt AT esetén, és 0,38 ± 0,01-re RT esetén), miközben csökkentette a felső dermisz alacsony echogenitású pixeleinek arányát [22]. Az ellenállásos edzés azonban egyedülálló módon növelte a dermisz vastagságát és az appendikuláris sovány lágyszövet-tömeget (15,4 ± 0,3 kg-ról 15,7 ± 0,3 kg-ra, p < 0,01), míg az aerob tréning nem idézett elő változást a dermisz vastagságában [22].

Celluláris szinten az ellenállásos edzésen átesett alanyok keringő vérplazmája közvetlenül fokozza a szerkezeti ECM-fehérjék dermális fibroblaszt génexpresszióját:

• Mind az AT, mind az RT serkenti a COL3A1, COL6A1, COL14A1, HAS2, DCN, VCAN és CHPF géneket [22].
• Az RT egyedülálló módon fokozza a biglikán (BGN) és a CHSY1 transzkripcióját, elősegítve a sűrű proteoglikán mátrix szerveződését [22].
• A progresszív ellenállásos edzés (heti 3-4 alkalom) akár 12%-kal is növeli a lokális dermális vastagságot az aktívan edzett anatómiai területeken, szemben a nem edzett kontrollcsoport 2%-os értékével [3, 16].

A hipertrófiás ellenállásos edzés a mélyebben fekvő vázizomzat tömegének növelésével közvetlenül támogatja a hipodermisz réteget, ami részben kitölti a szubkután zsírszövet kiürülése által hagyott szerkezeti teret, és javítja a regionális szöveti feszességet [15].

Nem sebészeti tényezők és élettani időkeretek

A természetes bőrátépülés és szöveti visszahúzódás a stabil testsúly elérése után még 12–24 hónapig folytatódik [2]. Az endogén mátrixátépüléshez és a fibroblasztszintézishez elengedhetetlen a megfelelő sejtes hidratáció (a bőrsejtek mintegy 64%-a víz, amit napi ≥2 liter folyadék elfogyasztása támogat), a szisztémás életmódbeli szempontok mellett [15]. A dohányzás súlyosan rontja a szerkezeti regenerációt, mivel 18–22%-kal csökkenti a dermális kollagénszintézist, és megkétszerezi a kollagénfibrillumokat bontó mátrix-metalloproteinázok (MMP-1 és MMP-3) aktivitását [3, 26].

A nem sebészeti modalitások (pl. rádiófrekvencia) termikus mikrosérüléseket okoznak az I-es és III-as típusú kollagén neokollagenesisének serkentésére, ami enyhe vagy közepes fokú bőrlazaság esetén 3 hónap alatt 70–75%-os javulási mutatókat eredményez [16]. A nem invazív terápiák azonban elsősorban a Stokes-skálán enyhe vagy közepes mértékű lazaság kezelésére hatékonyak [2]. Nem képesek kompenzálni a masszív súlyvesztéssel járó (>100 font vagy >10 BMI csökkenés) abszolút strukturális hiányosságokat, ahol a nem működőképes elasztinrostok és a szétesett ECM-szerkezet tartós szöveti felesleget okoz [16, 17].

Amennyiben a redundáns szövetredők eltávolítására sebészeti beavatkozás indokolt, a klinikai irányelvek szerint legalább 18 hónapot kell várni a bariátriai műtét után, beleértve legalább 6 hónapnyi stabil testsúlyt [13]. A bariátriai beavatkozást követően a páciensek 6–21%-a vesz részt alakformáló műtéten, amelyek közül a hasplasztika a leggyakoribb, ezt követi a mellfelvarrás [19]. A rekonstrukciós műtéten áteső post-bariátriai betegek a többi betegcsoporthoz képest eltérő szövődményprofillal rendelkeznek: magasabb az összesített szövődményarány (63,3% a GLP-1-et használók 23,3%-os és a normál kontrollok 10,0%-os értékével szemben), valamint emelkedett a seroma kialakulásának gyakorisága (30,0%), ami a megváltozott mikiovaszkuláris perfúziót és az ECM törékenységét tükrözi [9].