Višak kože nakon gubitka kilograma: Što utječe na povlačenje kože?

Strukturne promjene u arhitekturi kože nakon gubitka tjelesne mase

Integritet i elastičnost kože ovise o složenoj organizaciji izvanstaničnog matriksa (ECM) unutar dermisa. Kolagen tipa I čini približno 80% do 90% ukupnog kožnog kolagena u obliku heterotrimera od dva lanca α1(I) i jednog lanca α2(I), osiguravajući vlačnu čvrstoću, dok kolagen tipa III čini otprilike 15% u obliku homotrimera od tri lanca α1, pružajući tkivu rastezljivost [26]. Od rane odrasle dobi bazalna sinteza kolagena opada za otprilike 1,0% do 1,5% godišnje kako slabi aktivnost dermalnih fibroblasta [26].

Masivan gubitak tjelesne mase (MWL) izaziva duboke, trajne promjene u arhitekturi dermisa. Histološki pregledi pokazuju da koža pacijenata nakon masivnog gubitka tjelesne mase pokazuje prekidnu vlačnu čvrstoću od samo 13,31 MPa, u usporedbi s približno 23,93 MPa kod kože normalne težine i 24,98 MPa kod morbidno pretilih osoba [1]. Ovo funkcionalno oštećenje odgovara strukturnom poremećaju u organizaciji kolagena: koža nakon MWL-a pokazuje gustoću kolagena u papilarnom dermisu od 56,22% ± 6,74% (debljina: 1,19 ± 0,38 μm) i gustoću kolagena u retikularnom dermisu od 59,94% ± 2,42% (debljina: 5,16 ± 1,66 μm), popraćeno fragmentiranim, nefunkcionalnim elastičnim vlaknima [1].

Trajanje dugotrajne mehaničke ekspanzije prije smanjenja tjelesne mase igra presudnu ulogu u trajnoj razgradnji elastina. Biopsije kože abdomena otkrivaju da pojedinci s više od 10 godina pretilosti imaju 50% manje funkcionalnih elastinskih vlakana od pojedinaca s manje od 5 godina pretilosti, nakon prilagodbe za dob [17]. Histološke usporedbe između kohorti s kirurškim masivnim gubitkom tjelesne mase (SMWL) i nekirurškim masivnim gubitkom tjelesne mase (NSMWL) pokazuju da je sadržaj elastičnih vlakana u dermisu abdominalne regije znatno viši kod nekirurških pacijenata (p = 0,029), unatoč ekvivalentnim smanjenjima ukupnog sadržaja kolagena i identičnoj debljini epidermisa među skupinama [19].

Brzina i opseg gubitka tjelesne mase

Brzina i ukupni opseg smanjenja mase izravno utječu na stupanj zaostalog viška tkiva. Gubitak mase od 20 funti ili manje obično predstavlja minimalan rizik od post-redukcijske mlohavosti, dok smanjenja veća od 50 funti znatno povećavaju učestalost opuštenosti kože zbog strukturnog naprezanja vlakana [14]. Kada gubitak težine premaši 100 funti, dob pacijenta prelazi 40 godina, a brzina gubitka premašuje 2 funte tjedno, prediktivna stopa uočljivog viška kože doseže 91% [3].

Brzina gubitka djeluje kao neovisan biomehanički stresor na retrakciju tkiva:

• Brzi gubitak težine (≥3 funte tjedno) rezultira 3,2 puta većom stopom viška kože u usporedbi s postupnim smanjenjem od 1,5 funti tjedno [3].
• Podaci iz kontroliranih ispitivanja pokazuju da gubitak težine brzinom od >2 funte tjedno dovodi do 40% više zaostale mlohavosti kože 18 mjeseci nakon smanjenja mase u usporedbi s gubitkom od 1 do 1,5 funti tjedno uz identičnu ukupno izgubljenu masu [17].
• Među pacijentima koji uzimaju agoniste GLP-1 receptora, brza deflacija volumena tkiva dovodi do toga da 23% do 31% pacijenata prijavljuje uočljivo opuštenu kožu [3].

Usporedne višegodišnje analize pokazuju da metabolička barijatrijska kirurgija dovodi do prosječnog gubitka mase od 58 funti (24% ukupnog gubitka tjelesne mase) nakon dvije godine, u usporedbi s 12 funti (4,7% ukupnog gubitka tjelesne mase) za GLP-1 protokole propisane na ≥6 mjeseci [8]. Nakon 24 mjeseca, barijatrijska kirurgija postiže prilagođeno relativno smanjenje masne mase od 49,7% i smanjenje bezmasne mase od 11,7% (omjer bezmasne mase i masne mase od 2,0), u usporedbi sa smanjenjem masne mase od 18,0% i smanjenjem bezmasne mase od 3,3% kod terapija s GLP-1 (omjer od 1,5) [7]. Unatoč ovim povoljnim omjerima nemasne mase, sama brzina i volumen redukcije tkiva kod barijatrijskih pacijenata često premašuju biološki maksimum dermalne retrakcije, ostavljajući zadovoljstvo pacijenata spontanom retrakcijom kože između 18% i 31% u različitim kirurškim kohortama [17].

Mehanobiologija i trening s opterećenjem

Dermalni fibroblasti ovise o fizičkoj mehanotransdukciji za regulaciju sinteze matriksa. Mehanički podražaji — uključujući vlačno istezanje, smično naprezanje tekućine i hidrostatski tlak (koji se kreće od −4 cmH2O u normalnim fiziološkim uvjetima do 25–40 cmH2O kod edema) — prenose se putem mehanosenzitivnih efektora kao što su integrini, kanali Piezo1/2, TRPV4 te transkripcijski koaktivatori YAP i TAZ [5]. Kultivirani fibroblasti na krutim podlogama pokazuju nuklearnu akumulaciju YAP-a i TAZ-a, što potiče proliferaciju i preoblikovanje ECM-a putem nizvodnih meta poput PAI-1 neovisno o kanonskim Hippo ili TGF-β kinaznim putevima [4]. U normalnoj ostarjeloj koži, smanjena mehanička napetost očituje se smanjenim širenjem fibroblasta (0,5 ± 0,3 naspram 1,0 ± 0,3 u mladoj koži) i smanjenim pričvršćivanjem na kolagenske snopove (58 ± 8% naspram 78 ± 6%), što izravno korelira sa smanjenom sintezom prokolagena (56 ± 8 ng/ml naspram 82 ± 16 ng/ml) [25].

Trenažne intervencije suzbijaju ovo opadanje stimuliranjem mehanosenzitivnih puteva i strukturnog preoblikovanja. Šesnaestotjedno kliničko ispitivanje na ženama srednje dobi pokazalo je da su i aerobni trening (AT) i trening s opterećenjem (RT) značajno poboljšali elastičnost kože (omjer Ur/Uf porastao je s 0,32 ± 0,01 na 0,36 ± 0,01 uz AT, te na 0,38 ± 0,01 uz RT) uz istovremeno smanjenje udjela niskoehogenih piksela u gornjem dermisu [22]. Međutim, trening s opterećenjem jedinstveno je povećao debljinu dermisa i povećao apendikularnu nemasnu mekotkivnu masu (s 15,4 ± 0,3 kg na 15,7 ± 0,3 kg, p < 0,01), dok aerobni trening nije proizveo promjene u debljini dermisa [22].

Na staničnoj razini, cirkulirajuća plazma ispitanika nakon treninga s opterećenjem izravno pojačava ekspresiju gena u dermalnim fibroblastima za strukturne proteine ECM-a:

• I AT i RT stimuliraju COL3A1, COL6A1, COL14A1, HAS2, DCN, VCAN i CHPF [22].
• RT jedinstveno pojačava transkripciju biglikana (BGN) i CHSY1, potičući gustu organizaciju proteoglikanskog matriksa [22].
• Progresivni trening s opterećenjem (3 do 4 treninga tjedno) povećava lokalnu debljinu dermisa do 12% u aktivno treniranim anatomskim regijama u usporedbi s 2% u netreniranim kontrolama [3, 16].

Hipertrofijski trening s opterećenjem izravno podupire sloj hipodermisa širenjem pripadajućeg skeletnog mišića, što djelomično ispunjava strukturni prostor nastao gubitkom potkožnog masnog tkiva i poboljšava regionalnu napetost tkiva [15].

Nekirurški čimbenici i fiziološki vremenski okviri

Prirodno kožno preoblikovanje i retrakcija tkiva nastavljaju se tijekom 12 do 24 mjeseca nakon postizanja stabilne tjelesne mase [2]. Endogeno preoblikovanje matriksa i sinteza fibroblasta zahtijevaju adekvatnu staničnu hidraciju (stanice kože sadrže približno 64% vode, što je podržano unosom ≥2 litre tekućine dnevno) uz sustavne čimbenike načina života [15]. Pušenje cigareta ozbiljno narušava strukturni oporavak smanjujući sintezu kolagena u dermisu za 18% do 22% i udvostručujući aktivnost matriksnih metaloproteinaza (MMP-1 i MMP-3), koje razgrađuju kolagenska vlakna [3, 26].

Nekirurške metode (npr. radiofrekvencija) izazivaju termička mikrooštećenja kako bi potaknule neokolagenezu kolagena tipa I i tipa III, postižući 70% do 75% pokazatelja poboljšanja kod blage do umjerene mlohavosti kože nakon 3 mjeseca [16]. Međutim, neinvazivne terapije učinkovite su prvenstveno za blagu do umjerenu mlohavost na Stokesovoj ljestvici [2]. One ne mogu nadoknaditi apsolutne strukturne deficite povezane s masivnim smanjenjem tjelesne mase (>100 funti ili pad BMI-ja za >10), gdje nefunkcionalna elastinska vlakna i poremećena arhitektura ECM-a uzrokuju trajni višak tkiva [16, 17].

Kada je indicirana kirurška intervencija radi ekscizije nabora viška tkiva, kliničke smjernice nalažu čekanje od najmanje 18 mjeseci nakon barijatrijskog zahvata, uključujući najmanje 6 mjeseci stabilne tjelesne mase [13]. Zahvati oblikovanja tijela provode se kod 6% do 21% postbarijatrijskih pacijenata, pri čemu je abdominoplastika najčešća, a slijedi je mastopeksija [19]. Postbarijatrijski pacijenti koji se podvrgavaju rekonstruktivnim zahvatima imaju specifične profile komplikacija u usporedbi s drugim populacijama, pokazujući veće ukupne stope komplikacija (63,3% naspram 23,3% kod korisnika GLP-1 i 10,0% u normalnim kontrolnim skupinama) te povišene stope seroma (30,0%), što odražava promijenjenu mikrovaskularnu perfuziju i fragilnost ECM-a [9].