Lõtv nahk pärast kaalulangust: mis mõjutab naha tagasitõmbumist?

Naha arhitektuuri struktuursed muutused pärast kaalukaotust

Naha terviklikkus ja elastsus sõltuvad rakuvälise maatriksi (ECM) keerukast organisatsioonist pärisnahas. I tüüpi kollageen moodustab ligikaudu 80–90% kogu naha kollageenist kahe α1(I) ahela ja ühe α2(I) ahela heterotrimeerina, tagades tõmbetugevuse, samas kui III tüüpi kollageen moodustab umbes 15% kolme α1 ahela homotrimeerina, tagades koe venitatavuse [26]. Varajasest täiskasvanueast alates väheneb kollageeni baassüntees naha fibroblastide aktiivsuse langedes ligikaudu 1,0–1,5% aastas [26].

Massiivne kaalukaotus (MWL) põhjustab pärisnaha arhitektuuris ulatuslikke ja püsivaid muutusi. Histoloogilised uuringud näitavad, et massiivse kaalukaotuse läbinud patsientide naha maksimaalne tõmbetugevus on vaid 13,31 MPa, võrreldes ligikaudu 23,93 MPa-ga normaalkaalus naha ja 24,98 MPa-ga haiguslikult rasvunud naha puhul [1]. See funktsionaalne kahjustus vastab kollageeni organisatsiooni struktuursetele häiretele: MWL-järgne nahk näitab papillaarkihi kollageeni tiheduseks 56,22% ± 6,74% (paksus: 1,19 ± 0,38 μm) ja retikulaarkihi kollageeni tiheduseks 59,94% ± 2,42% (paksus: 5,16 ± 1,66 μm), millega kaasnevad fragmenteerunud, mittetoimivad elastsed kiud [1].

Pikaajalise mehaanilise venitumise kestus enne kaalulangust mängib elastiini püsivas lagunemises otsustavat rolli. Kõhunaha biopsiad näitavad, et üle 10 aasta rasvumist põdenud inimestel on vanust arvesse võttes 50% vähem funktsionaalseid elastiinikiude kui neil, kelle rasvumine on kestnud alla 5 aasta [17]. Kirurgilise massiivse kaalukaotuse (SMWL) ja mittekirurgilise massiivse kaalukaotuse (NSMWL) kohortide histoloogilised võrdlused näitavad, et naha elastsete kiudude sisaldus kõhupiirkonnas on mittekirurgilistel patsientidel oluliselt suurem (p = 0,029), vaatamata kogu kollageenisisalduse samaväärsele vähenemisele ja identsele epidermise paksusele rühmade vahel [19].

Kaalukaotuse kiirus ja ulatus

Kehamassi vähenemise kiirus ja üldine ulatus mõjutavad otseselt järelejäänud liigse koe hulka. Kuni 20 naela kaalukaotus kujutab tavaliselt minimaalset riski kaalulanguse järgseks lõtvuseks, samas kui üle 50 naela ulatuv kaotus suurendab märkimisväärselt lõtvumise esinemissagedust struktuursete kiudude koormuse tõttu [14]. Kui kaalukaotus ületab 100 naela, patsiendi vanus on üle 40 aasta ja kaalulanguse kiirus ületab 2 naela nädalas, ulatub märgatava liigse naha ennustatav määr 91%-ni [3].

Kaalukaotuse kiirus toimib kudede tagasitõmbumisel iseseisva biomehaanilise stressorina:

• Kiire kaalukaotus (≥3 naela nädalas) toob kaasa 3,2 korda suurema liigse naha esinemissageduse võrreldes järkjärgulise kaalulangusega 1,5 naela nädalas [3].
• Kontrollitud uuringute andmed näitavad, et kaalu kaotamine kiirusega >2 naela nädalas tekitab sama kogu kaalukaotuse juures 18 kuud pärast langust 40% rohkem naha jääklõtvust võrreldes kiirusega 1 kuni 1,5 naela nädalas [17].
• GLP-1 retseptori agoniste võtvate patsientide seas teatab kiire koe mahu vähenemise tõttu märgatavast rippuvast nahast 23% kuni 31% patsientidest [3].

Mitmeaastased võrdlusanalüüsid näitavad, et metaboolne bariaatriline kirurgia toob kahe aasta möödudes kaasa keskmiselt 58 naela (24% kogu kehakaalust) kaalulanguse, võrreldes 12 naelaga (4,7% kogu kehakaalust) ≥6 kuud määratud GLP-1 raviskeemide puhul [8]. 24 kuu möödudes saavutatakse bariaatrilise kirurgiaga kohandatud suhteline rasvamassi vähenemine 49,7% ja rasvavaba massi vähenemine 11,7% (rasvavaba massi ja rasvamassi suhe 2,0), võrreldes 18,0% rasvamassi ja 3,3% rasvavaba massi vähenemisega GLP-1 ravi puhul (suhe 1,5) [7]. Vaatamata nendele soodsatele rasvavaba massi suhetele ületab bariaatriliste patsientide kudede kahanemise kiirus ja maht sageli naha tagasitõmbumise bioloogilise piiri, mistõttu patsientide rahulolu naha spontaanse tagasitõmbumisega jääb erinevates kirurgilistes kohortides vahemikku 18% kuni 31% [17].

Mehhanobioloogia ja jõutreening

Pärisnaha fibroblastid sõltuvad maatriksi sünteesi reguleerimisel füüsilisest mehhanotransduktsioonist. Mehaanilisi signaale – sealhulgas tõmbepinget, vedeliku nihkepinget ja hüdrostaatilist rõhku (mis varieerub normaalsetes füsioloogilistes tingimustes väärtusest −4 cmH2O kuni 25–40 cmH2O turseni) – kantakse üle mehano-tundlike efektorite, näiteks integriinide, Piezo1/2 kanalite, TRPV4 ning transkriptsiooniliste koaktivaatorite YAP ja TAZ kaudu [5]. Jäikadel maatriksitel kultiveeritud fibroblastid näitavad YAP ja TAZ akumuleerumist tuumas, mis suunab proliferatsiooni ja ECM-i ümberkujunemist allavoolu sihtmärkide, nagu PAI-1 kaudu, sõltumatult kanoonilistest Hippo või TGF-β kinaasi radadest [4]. Normaalselt vananevas nahas väljendub vähenenud mehaaniline pinge fibroblastide vähenenud laialilaotuvuses (0,5 ± 0,3 vs. 1,0 ± 0,3 noores nahas) ja vähenenud kinnitumises kollageenikimpudele (58 ± 8% vs. 78 ± 6%), mis korreleerub otseselt vähenenud prokollageeni sünteesiga (56 ± 8 ng/ml vs. 82 ± 16 ng/ml) [25].

Treeningsekkumised töötavad sellele langusele vastu, stimuleerides mehano-tundlikke radu ja struktuurset ümberkujunemist. 16-nädalane kliiniline uuring keskealiste naistega näitas, et nii aeroobne treening (AT) kui ka jõutreening (RT) parandasid oluliselt naha elastsust (Ur/Uf suhe tõusis AT puhul väärtuselt 0,32 ± 0,01 tasemele 0,36 ± 0,01 ja RT puhul tasemele 0,38 ± 0,01), vähendades samal ajal pärisnaha ülaosa madala ehhogeensusega pikslite hulka [22]. Kuid ainult jõutreening suurendas pärisnaha paksust ja jäsemete rasvavaba pehmete kudede massi (15,4 ± 0,3 kg kuni 15,7 ± 0,3 kg, p < 0,01), samal ajal kui aeroobne treening ei tekitanud pärisnaha paksuses mingeid muutusi [22].

Raku tasandil reguleerib jõutreeningujärgsete katsesubjektide ringlev plasma otseselt naha fibroblastide geeniekspressiooni struktuursete ECM-i valkude osas:

• Nii AT kui ka RT stimuleerivad geene COL3A1, COL6A1, COL14A1, HAS2, DCN, VCAN ja CHPF [22].
• Ainult RT suurendab biglükaani (BGN) ja CHSY1 transkriptsiooni, soodustades proteoglükaanide maatriksi tihedat organisatsiooni [22].
• Progresseeruv jõutreening (3 kuni 4 treeningut nädalas) suurendab lokaalset pärisnaha paksust aktiivselt treenitud anatoomilistes piirkondades kuni 12%, võrreldes 2%-ga treenimata kontrollrühmas [3, 16].

Hüpertroofiline jõutreening toetab otseselt hüpodermise kihti aluseks oleva skeletilihase kasvatamise kaudu, mis täidab osaliselt nahaaluse rasvkoe kadumisest tekkinud struktuurse ruumi ja parandab piirkondlikku kudede pinguldatust [15].

Mittekirurgilised tegurid ja füsioloogilised ajavahemikud

Naha loomulik ümberkujunemine ja kudede tagasitõmbumine kestavad veel 12 kuni 24 kuud pärast kaalustabiilsuse saavutamist [2]. Endogeenne maatriksi ümberkujunemine ja fibroblastide süntees nõuavad piisavat rakkude hüdratsiooni (naharakud sisaldavad ligikaudu 64% vett, mida toetab ≥2 liitri vedeliku tarbimine päevas) koos süsteemsete elustiiliteguritega [15]. Sigarettide suitsetamine kahjustab tõsiselt struktuurset taastumist, vähendades pärisnaha kollageeni sünteesi 18% kuni 22% ja kahekordistades maatriksi metalloproteinaaside (MMP-1 ja MMP-3) aktiivsust, mis lagundavad kollageenifibrille [3, 26].

Mittekirurgilised meetodid (nt raadiosageduslik ravi) tekitavad termilisi mikrovigastusi, et soodustada I ja III tüüpi kollageeni neokollageneesi, tagades kerge kuni mõõduka naha lõtvuse korral 3 kuu möödudes 70% kuni 75% paranemisnäitajad [16]. Mitteinvasiivsed teraapiad on aga tõhusad peamiselt Stokesi skaala järgi kerge kuni mõõduka lõtvuse korral [2]. Need ei suuda kompenseerida absoluutseid struktuurseid defitsiite, mis kaasnevad massiivse kaalukaotusega (>100 naela või >10 KMI langus), kus mittetoimivad elastiinikiud ja häiritud ECM-i arhitektuur põhjustavad püsivat liigset kude [16, 17].

Kui liigsete koevoltide eemaldamiseks on näidustatud kirurgiline sekkumine, näevad kliinilised juhised ette vähemalt 18 kuu ootamist pärast bariaatrilist operatsiooni, sealhulgas vähemalt 6 kuud stabiilset kehakaalu [13]. Kehakontuuri korrigeerivaid protseduure tehakse 6% kuni 21% bariaatriajärgsetest patsientidest, kusjuures abdominoplastika on kõige sagedasem, millele järgneb mastopeksia [19]. Rekonstruktiivseid protseduure läbivatel bariaatriajärgsetel patsientidel esineb teiste populatsioonidega võrreldes erinev tüsistuste profiil: üldine tüsistuste esinemissagedus on suurem (63,3% vs. 23,3% GLP-1 kasutajatel ja 10,0% tavalistel kontrollisikutel) ning seroomi esinemissagedus kõrgem (30,0%), mis peegeldab muutunud mikrovaskulaarset perfusiooni ja ECM-i rabedust [9].