Tempo pocenia się a nawodnienie: ile pić podczas treningu?

Wprowadzenie

Podczas długotrwałego wysiłku pocenie termoregulacyjne wywołuje straty płynów i elektrolitów, które różnią się znacząco pomiędzy sportowcami oraz w zależności od warunków środowiskowych [1]. Niekontrolowane deficyty płynów mogą upośledzać funkcję układu krążenia i termoregulację, podczas gdy bezkrytyczne, nadmierne spożycie płynów hipotonicznych stwarza ryzyko hiponatremii związanej z wysiłkiem fizycznym (EAH) [1, 7, 11]. Przełożenie surowych pomiarów tempa pocenia się na praktyczny plan nawadniania w trakcie wysiłku wymaga pogodzenia indywidualnych wskaźników potliwości z kinetyką wchłaniania w przewodzie pokarmowym, osmolalnością roztworu oraz ogólnoustrojową regulacją sodu [1, 14, 15].

Kwantyfikacja tempa pocenia się i strat elektrolitów

Tempo pocenia się u sportowców dyscyplin wytrzymałościowych wynosi zazwyczaj od 0,5 do 2,0 l/h, przy czym wartości szczytowe przekraczają 3,0 l/h w warunkach wysokiego obciążenia cieplnego lub intensywnej pracy [10, 14]. Indywidualne tempo pocenia się szacuje się poprzez pomiar masy ciała bez odzieży przed i po wysiłku, z uwzględnieniem objętości przyjętych płynów oraz wydalonego moczu [1, 10]. Pomiary terenowe muszą uwzględniać zmienne bilansu masy niezwiązane z potem: nieskorygowana objętość wydalonego moczu może zawyżyć straty potu o 16% do 37%, metaboliczny ubytek masy oraz utrata wody przez drogi oddechowe mogą prowadzić do zawyżenia o 9% do 20%, a pot zatrzymany w odzieży może zaniżyć straty o 8% do 10% [10].

Stężenie sodu w pocie ([Na⁺]) wykazuje około 10-krotną zmienność międzyosobniczą, mieszcząc się zazwyczaj w przedziale od 10 do 90 mmol/l (od około 200 do >2300 mg/l), ze średnią na poziomie około 950 mg/l (~41 mmol/l) [8, 9, 10]. Pot pierwotny powstający w kłębku gruczołu ekrynowego jest izotoniczny względem osocza (135–145 mmol/l Na⁺, 95–110 mmol/l Cl⁻ oraz 4–5 mmol/l K⁺) [8]. W miarę przepływu wzdłuż przewodu wyprowadzającego w kierunku powierzchni skóry sód jest wchłaniany zwrotnie – biernie przez nabłonkowe kanały sodowe (ENaC) oraz aktywnie przez podstawno-boczną Na⁺/K⁺-ATPazę pod kontrolą aldosteronu [8]. Wysoko wytrenowani sportowcy wykazują powtarzalne parametry w testach potu (współczynnik zmienności ~5,5% w jontoforezie pilokarpinowej) [9]. Ponadto ustrukturyzowana aklimatyzacja do ciepła usprawnia reabsorpcję przewodową, obniżając stężenie [Na⁺] w pocie o 15–25 mmol/l [9].

Odwodnienie a ryzyko hiponatremii

Głównym celem przyjmowania płynów podczas wysiłku jest zapobieganie nadmiernemu odwodnieniu – definiowanemu jako ubytek masy ciała przekraczający 2% wartości wyjściowej – przy jednoczesnym unikaniu gwałtownych zaburzeń równowagi elektrolitowej, które obniżają zdolności wysiłkowe [1]. Hipohydratacja wywołana wysiłkiem (~3% ubytku masy ciała) nasila markery uszkodzenia jelit (takie jak podwyższone jelitowe białko wiążące kwasy tłuszczowe, I-FABP), zwiększa wydalanie wodoru w wodorowym teście oddechowym, co wskazuje na zaburzenia wchłaniania, oraz podnosi częstość występowania dolegliwości żołądkowo-jelitowych [21].

Z kolei przewodnienie w stosunku do strat płynów niesie ze sobą poważne ryzyko. Hiponatremia związana z wysiłkiem fizycznym definiowana jest jako stężenie sodu w surowicy poniżej 135 mmol/l, przy czym ryzyko ciężkich objawów gwałtownie wzrasta poniżej 128 mmol/l, a zwłaszcza poniżej 125 mmol/l [6, 7, 12]. Badania przesiewowe pod kątem bezobjawowej EAH wykazały częstość występowania po zawodach na poziomie 11% u triathlonistów na dystansie Ironman, 8% u biegaczy maratońskich/półmaratońskich, 51% do 67% u ultramaratończyków i do 70% u elitarnych wioślarzy w kategorii juniorów [7, 11]. EAH wynika przede wszystkim z nadmiernego spożycia płynów hipotonicznych ponad odczuwane pragnienie w połączeniu z nieosmotycznym wydzielaniem wazopresyny argininowej (AVP) [7, 11]. Nieosmotyczne uwalnianie AVP upośledza nerkowy klirens wolnej wody i jest wywoływane przez hipertermię wysiłkową, hipowolemię, hipoglikemię, wydzielanie interleukiny 6 (IL-6), nudności oraz leki, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) czy SSRI [7, 12].

Endogenne, nieosmotyczne rezerwy sodu zmagazynowane w kościach, skórze i chrząstkach, związane z glikozaminoglikanami, stanowią nawet jedną czwartą całkowitej puli sodu w organizmie [7]. Upośledzenie mobilizacji tych wymiennych rezerw wewnętrznych lub osmotyczna inaktywacja sodu mogą dodatkowo wpływać na podatność sportowca na dysnatremię podczas długotrwałych startów [7, 12].

Przekładanie zmierzonych strat na cele podaży płynów

Sportowcom zaleca się uzupełnianie od 70% do 100% godzinnych strat potu podczas długotrwałego wysiłku, dostosowane tak, aby całkowity ubytek masy ciała mieścił się w przedziale od 0% do 2% bez generowania przyrostu masy [1, 14].

Ukierunkowane uzupełnianie sodu jest wskazane przede wszystkim wtedy, gdy czas trwania wysiłku przekracza 2 godziny, aktywność odbywa się w upale lub gdy łączne straty sodu w pocie przekraczają 3 do 4 g Na⁺ [5]. Roztwory zawierające od 0,5 do 0,7 g/l sodu (20–30 mEq/l) poprawiają smakowitość napoju, stymulują chęć picia, sprzyjają retencji płynów w łożysku naczyniowym i pomagają utrzymać stężenie sodu w płynie pozakomórkowym w prawidłowym zakresie fizjologicznym 135–145 mmol/l [4, 5].

Przygotowanie przedwysiłkowe wymaga rozpoczęcia nawadniania na kilka godzin przed rozpoczęciem ćwiczeń, w połączeniu z posiłkami lub napojami, aby umożliwić wystarczające wchłanianie płynów, osiągnąć stan euhydratacji z prawidłowym poziomem elektrolitów w osoczu i znormalizować objętość moczu [1]. Standardowa strategia prenawadniania obejmuje spożycie około 500 ml płynu na około 2 godziny przed wysiłkiem [4].

Osmolalność formulacji i ograniczenia żołądkowo-jelitowe

Podaż płynów w trakcie treningu jest ograniczona przez szybkość opróżniania żołądka oraz limity wchłaniania w jelicie cienkim [14, 15]. Wchłanianie wody w jelitach jest najbardziej efektywne przy zastosowaniu hipotonicznych do izotonicznych roztworów węglowodanowo-elektrolitowych (CES) [14, 15]. Roztwory hiperosmolarne (>400–500 mOsm/kg) znacząco upośledzają proksymalny przepływ płynów w jelicie; wchłanianie płynu spada progresywnie z 18,3 ± 2,6 ml·cm⁻¹·h⁻¹ dla wody i 16,5 ± 3,7 ml·cm⁻¹·h⁻¹ dla 6% CES (~330 mOsm) do 6,9 ± 1,5 ml·cm⁻¹·h⁻¹ dla 8% CES (~400 mOsm) oraz 1,8 ± 1,7 ml·cm⁻¹·h⁻¹ dla 9% CES (~590 mOsm) [15].

Podaż węglowodanów w ilości 30–60 g/h w postaci 600–1200 ml/h roztworu 4%–8% (glukoza, sacharoza lub maltodekstryna) wykorzystuje kotransport sodowo-glukozowy w rąbku szczoteczkowym (SGLT1) do przyspieszenia poboru wody [4, 14]. W przypadku długotrwałych jednostek treningowych wymagających wyższej dostępności węglowodanów (75–90 g/h i do 108 g/h), łączne podawanie glukozy i fruktozy w stosunku 2:1 angażuje odrębne transportery apikalne – SGLT1 dla glukozy i GLUT5 dla fruktozy – zanim oba cukry przenikną do krążenia przez GLUT2, co zwiększa całkowite utlenianie węglowodanów poprzez ominięcie wysycenia pojedynczego transportera [14, 18].

Wysoka temperatura otoczenia oraz intensywność wysiłku nakładają fizjologiczne ograniczenia na pasaż jelitowy [20]. Ćwiczenia w temperaturze 35°C obniżają efektywność opróżniania żołądka w porównaniu ze środowiskiem o temperaturze 25°C (59% vs. 79% opróżnienia z porcji 1 l przy 65% VO₂max) [20]. Poważny stres środowiskowy i wysiłkowy zmniejsza trzewny przepływ krwi, potencjalnie wywołując niedokrwienie błony śluzowej, hipertermię oraz dysfunkcję bariery nabłonkowej, co może objawiać się endotoksemią i dolegliwościami żołądkowo-jelitowymi [20, 21].

Aby zoptymalizować opróżnianie żołądka i tolerancję jelitową podczas wysiłku:

• Objętość bolusa płynu: Opróżnianie żołądka reaguje bezpośrednio na objętość wewnątrzżołądkową; przyjmowanie większych bolusów płynu w umiarkowanych odstępach czasu (np. 200 ml co 20 minut) zapewnia szybszy klirens żołądkowy niż częste, małe łyki (np. 50 ml co 5 minut), nie nasilając przy tym dyskomfortu żołądkowo-jelitowego [14].
• Temperatura płynu: Spożywanie chłodnych płynów (15–22°C) sprzyja regularnemu piciu i poprawia smakowitość [4].
• Trening jelita: Powtarzana ekspozycja na obciążenie żywieniowe podczas treningu poprawia komfort żołądkowo-jelitowy, przyspiesza specyficzne dla danego składnika opróżnianie żołądka i redukuje objawy ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego, umożliwiając tolerowanie większych objętości płynów i węglowodanów podczas zawodów [17, 18, 19].